电工进网作业许可证续期注册申请表
姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 照片 | ||||||
身份证号 | 许可证号 | ||||||||
工作单位 | 联系电话 | ||||||||
联系地址 | 邮政编码 | ||||||||
许可证类别 | 高压类（ ） 低压类（ ） 特种类：电缆专业（ ） 高压试验专业（ ） 继电保护专业（ ） | ||||||||
健康状况 | 良好（ ）其他（ ） | ||||||||
电工进网 作业行为 记录 | 同志自 年 月 日至 年 月 日在我单位工作，工作期内 违章操作行为， 因不规范操作引发安全事故，特此证明。 （工作单位公章） | ||||||||
续期注册 培训证明 | 同志自 年 月 日至 年 月 日参加了我培训点组织的第 批电工进网作业续期注册培训班学习。经考核，基本掌握培训内容，成绩合格，特此证明。 （培训单位公章） | ||||||||
申请人签字 |
年 月 日 | 受理人 | |||||||
受理时间 | |||||||||
审核意见 | |||||||||
填 表 说 明
一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“（ ）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（ ）”内划“√”即可。
三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“ ”上注明严重疾病或伤残的名称。器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。
四、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。
1、电工进网作业许可证；
2、身份证复印件；
3、二级甲等以上医院提供的体检表。
五、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。
六、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。
